فایل –281 پایان نامه

 ***********************  توجه کنید : نکته مهم : هنگام انتقال متون از فایل ورد به داخل سایت بعضی از فرمول ها و اشکال (تصاویر) درج نمی شود یا به هم ریخته می شود یا به صورت کد نشان داده می شود ولی در سایت اصلی می توانید فایل اصلی را با فرمت ورد به صورت کاملا خوانا خریداری کنید: سایت مرجع پایان نامه ها (خرید و دانلود با امکان دانلود کردن رایگان نمونه ها) : elmyar.net   ***********************   فصل اول مقدمه اهداف مطالعه فرضیات و سوالات پژوهش تعریف واژه ها محدودیت های پژوهش 1-1. مقدمه هلیکوباکتری پیلوری که در ابتدا Campylobacter pyloridis نامیده شد یک باسیل گرم منفی میکرو آئروفیل است که بیشتر در بخشهای عمقی ژل موکوسی پوشاننده مخاط معده یا بین موکوس و اپی تلیوم معده یافت می شود (1). این باکتری می تواند عوامل سطحی ایجاد کند که برای نوتروفیلها و منوسیتها کموتاکتیک بوده و به نوبه خود در آسیب سلولهای اپی تلیال دخیل هستند.علاوه بر این پاسخ التهابی میزبان به هلیکوباکتر پیلوری شامل فراخوانی نوتروفیل، لنفوسیت(B,T) ، ماکروفاژ و پلاسماسل می باشد.عامل بیماریزا با اتصال به مولکول MHC کلاس دو که در سطح سلولهای اپیتلیال معده قرار دارند موجب آسیب موضعی و مرگ سلولی آپوپتوز می شود. بعلاوه سویه های باکتری که Cag-PAI را رمزدهی می کنند، میتوانند Cag A را به سلولهای میزبان معرفی کنند و منجر به آسیب بیشتر سلولی و فعال شدن مسیرهای سلولی دخیل در تولید ستیوکین شوند.افزایش غلظت ستیوکینهای متعدد در اپیتلیوم معده افراد آلوده به هلیکوباکترپیلوری یافت شده است، این ستیوکاینها عبارتند از اینترلوکین a/b(IL),IL-2, IL-61، IL-8، فاکتور نکروز تومور α (TNF-α) و اینترفرون گاما (1و3). علاوه بر این عفونت هلیکوباکترپیلوری منجر به پاسخ مخاطی و هومورال عمومی می شود که منجر به ریشه کنی باکتری نمی شود اما آسیب سلول اپی تلیال را پیچیده تر می سازد (1). اگر چه ابتدا به نظر می رسید که عفونت Hpylori یک عامل ایجاد التهاب موضعی در اپی تلیوم معده باشد و باعث بیماری های مختلف و شدید در معده نظیر، التهاب معده-زخم معده و آدنوکارسینوم معده و لنفوم معده MAIT)) بشود اما امروز مشخص شده است این میکروارگانیسم با تظاهرات خارج دستگاه گوارش نیز همراهی دارد (4). اطلاعاتی در مورد ارتباط این عفونت با بیماری های قلبی عروقی، تظاهرات نورولوژیک، دیابت ملیتوس، بیماری های ایمونولوژیک و هماتولوژیک، بیماری های کبد و مجاری صفراوی، بیماری های راههای تنفسی و دستگاه ژنیکولوژی در دست می باشد، از این پس بیشترین شواهد متقاعد کننده در همراهی این میکروارگانیسم با آنمی سیدروبلاستیک ایدیوپاتیک و پورپورای ترومبوسیتوپنیک اتوایمیون وجود دارد. در مورد ارتباط بین این بیماری های ایسکمیک قلبی و هلیکوباکتر پیلوری اطلاعات جدیدی وجود دارد اگر چه مواردی وجود دارد که می بایست مشخص شوند و درباره ارتباط این میکروارگانیسم با سایر بیماری ها به شواهد بیشتری نیاز است (5). یکی از تظاهرات خارج گوارشی عفونت هلیکوباکترپیلوری که مورد بحث می باشد، تاثیر این میکروارگانیسم در ایجاد مقاومت به انسولین می باشد. برخی مطالعات ارتباط بین این عفونت و مقاومت به انسولین را نشان نداده (6و7) اما در مطالعات دیگری بین این عفونت و میزان مقاومت به انسولین ارتباطی مشاهده شده است (4، 8، 9، 10). با وجود این اختلافات به نظر میرسد به مطالعات بیشتری جهت بررسی ارتباط بین هلیکوباکترپیلوری و مقاومت به انسولین وجود دارد اگر در آینده ارتباط بین این میکروارگانیسم و مقاومت به انسولین کاملا اثبات شود ممکن است پنجره ای جدیدی در شناخت پاتوفیزیولوژی و درمان بیماری هایی که مقاومت به انسولین در آنها مطرح است نظیر دیابت ملیتوس نوع دو و کبد چرب غیرالکلی باز شود.در این مطالعه که توسط ما طراحی شده است قصد داریم ارتباط بین عفونت هلیکوباکتریپیلوری و میزان مقاومت به انسولین را در بیماران دیابتی بررسی کنیم. 2-1. اهداف مطالعه 1-2-1. اهدف اصلي طرح : (General objective) مقایسه میزان مقاومت به انسولین در بیماران دیابتی مبتلا و غیر مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری 2-2-1. اهداف فرعي طرح : (Specific objective) تعیین شیوع مقاومت به انسولین در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین شیوع مقاومت به انسولین در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین شیوع سنی، جنسی و مدت زمان ابتلا به دیابت در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین شیوع سنی، جنسی و مدت زمان ابتلا به دیابت در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیینBMI افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین BMI افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین میزان قند خون و انسولین ناشتا در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی تعیین میزان قند خون و انسولین ناشتا در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی 3-1. فرضيات-سئوالات: فرضیه: میزان مقاومت به انسولین در بیماران دیابتی مبتلا و غیر مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری اختلاف دارد. سوالات: شیوع مقاومت به انسولین در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ شیوع مقاومت به انسولین در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگین سنی افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگین سنی افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ شیوع جنسی افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چگونه است؟ شیوع جنسی افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چگونه است؟ میانگین مدت زمان ابتلا به دیابت در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگین مدت زمان ابتلا به دیابت در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگینBMI افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگینBMI افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگین قند خون و انسولین ناشتا در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ میانگین قند خون و انسولین ناشتا در افراد غیر مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران دیابتی چقدر است؟ 4-1. تعریف واژه ها 1- التهاب فراگیر:حالتی که با افزایش واکنش دهنده های فاز حاد در گردش مثل سیتوکین های التهابی و پروتئین های واکنشی (CRP) و همینطور با کاهش متناظری در واکنشدهندههای منفی فاز حاد نظیر آلبومین و فئوتین انعکاس میباشد. 2- هلیکو باکتر پیلوری: یک باسیل گرم منفی که بیش از همه در بخش عمقی ژل موکوسی معده یافت شذه و باعث گاستریت میشود. 3- آزمون سرولوژی :بررسی آنتی بادی هلیکو باکتر پیلوری در نمونه سرم بیمار به روش الایزا 4- دیابت: شامل گروهی از اختلالات متابولیک شایع است که وجه مشترک آنها در فنوتیپ هیپرگلیسمی میباشد. 5- مقاومت به انسولین: مقاومت به انسولين، كاهش توانايي انسولين در عمل مؤثر بر روي بافت‌هاي هدف (خصوصاً عضله، كبد، و چربي) مي‌باشد و ويژگي بارزي از دیابت نوع 2 به شمار مي‌رود كه به علت چاقي و استعداد ژنتيكي ايجاد مي‌شود. 5-1. محدودیت های پژوهش: از جمله محدودیت ها هزینه ای بالای این مطالعه بود که با مساعدت دانشگاه علوم پزشکی قم تا حد زیادی برطرف شد و از طرفی عدم رضایت برخی بیماران از شرکت در انجام این مطالعه بود و آخرین مشکل مراجعه بیماران جهت انجام آزمایشات بود که با انجام آنها در آزمایشگاه بیمارستان شهید بهشتی برطرف شد. فصل دوم دانستنی های پژوهش مروری بر مطالعات انجام شده 1-2 دیابت نوع 2 مقاومت به انسولين و ترشح غير طبيعي انسولين نقش اصلي را در ايجاد دیابت نوع 2 بر عهده دارند. اگر چه همچنان در مورد نقص اوليه این بیماری اختلاف نظر وجود دارد، امّا اغلب مطالعات از اين ديدگاه حمايت مي‌كنند كه مقاومت به انسولين بر نقايص ترشحي انسولين، تقدم دارد. اما ديابت فقط زماني به وجود مي‌آيد كه ترشح انسولين ناكافي شود (2). 2- 2 ملاحظات ژنتيكي دیابت نوع 2 از اساس ژنتيكي قدرتمندي برخوردار است. بروز همزمان دیابت نوع 2 در دوقلوهاي همسان بين 70 تا90% است. افرادي كه يكي از والدين آنها مبتلا به دیابت نوع 2 مي‌باشند در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به ديابت قرار دارند؛ چنانچه هر دو والد مبتلا به دیابت نوع 2 باشند، خطر بيماري فرزندان به 40% مي‌رسد. مقاومت به انسولين، كه با كاهش مصرف گلوكز در عضلات اسكلتي نمايان مي‌شود، در بسياري از بستگان درجه اول غير ديابتي مبتلايان به ديابت شيرين نوع 2 وجود دارد )2). اين بيماري چند ژني و چند عاملي است زيرا علاوه بر استعداد ژنتيكي، عوامل محيطي (نظير چاقي، تغذيه و فعاليت بدني) نيز فنوتيپ را تغيير مي‌دهند. ژن‌هايي كه افراد را مستعد ابتلا به ديابت شيرين نوع 2 مي‌كنند، كاملاً تعيين نشده‌اند، اما مطالعات اخير انجمن گسترده ژنومي، ژن‌هاي متعددي را شناسايي نموده‌اند كه خطر نسبتاً ناچيزي براي ابتلا به ديابت نوع 2 منتقل مي‌كنند (2). 3-2 پاتوفيزيولوژي دیابت نوع 2 با اختلال ترشح انسولين، مقاومت به انسولين، توليد بيش از حد گلوكز توسط كبد و متابوليسم غيرطبيعي چربي مشخص مي‌گردد. چاقي، به ويژه انواع احشايي يا مركزي (كه با نسبت لگن به كمر مشخص مي‌شود) در ديابت نوع 2 بسيار شايع است. در مراحل اوليه اختلال، ‌عليرغم مقاومت به انسولين، تحمل گلوكز در حد نزديك به طبيعي باقي مي‌ماند چرا كه سلول‌هاي بتاي پانكراس با افزايش برون‌ده انسولين، اين معضل را جبران مي‌نمايند (2). هنگامي كه مقاومت به انسولين و هيپرانسولينمي جبراني پيشرفت مي‌كنند، جزاير پانكراسي برخي افراد توانايي خود در حفظ شرايط هيپرانسولينميك را از دست مي‌دهند. از آن IGT كه با افزايش گلوكز بعد از غذا مشخص مي‌شود، ايجاد مي‌شود. كاهش بيشتر ترشح انسولين و افزايش توليد كبدي گلوكز منجر به بروز ديابت آشكار همراه با هيپرگليسمي ناشتا خواهد شد. در نهايت ممكن است نارسايي سلول بتا بروز کند (2). 4-2 ناهنجاري‌هاي متابوليك. متابلويسم غيرطبيعي عضله و چربي مقاومت به انسولين، كاهش توانايي انسولين در عمل مؤثر بر روي بافت‌هاي هدف )خصوصاً عضله، كبد، و چربي) مي‌باشد و ويژگي بارزي از دیابت نوع 2 به شمار مي‌رود كه به علت چاقي و استعداد ژنتيكي ايجاد مي‌شود. مقاومت به انسولين نسبي است چرا كه سطوح بالاتر از حد طبيعي انسولين در گردش، سطح گلوكز پلاسما را به حد طبيعي باز مي‌گرداند )2). منحني‌هاي دوز-پاسخ انسولين، يك جابجايي به راست را نشان مي‌دهند كه اين موضوع نشانگر كاهش حساسيت و كاهش پاسخ حداكثر مي‌باشد كه به نوبه خود كاهش كلي حداكثر مصرف گلوكز را بروز مي‌دهد (30 تا 60% كمتر از افراد طبيعي). مقاومت به عمل انسولين، مصرف گلوكز توسط بافت‌هاي حساس به انسولين را مختل مي‌سازد و برون‌ده كبدي گلوكز را افزايش مي‌دهد كه هر دو مورد فوق منجر به بروز هيپرگليسمي مي‌شوند. افزايش برون‌ده كبدي گلوكز، عمدتاً مسئول بالا بردن سطح FPG است، در حالي كه كاهش مصرف محيطي گلوكز، موجب هيپرگليسمي بعد از غذا خوردن مي‌گردد. در عضله اسكلتي اختلال مصرف غير اكسيداتيو گلوكز (تشكيل گليكوژن)، بيش از اختلال متابوليسم اكسيداتيو گلوكز از طريق گليكوليز است. متابوليسم گلوكز در بافت هاي غير وابسته به انسولين در دیابت نوع 2 تغييري نمي‌كند. (2) مكانيسم دقيق مولكولي كه موجب بروز مقاومت به انسولين در دیابت نوع 2 مي‌شود، هنوز مشخص نشده است. سطح گيرنده انسولين و فعاليت تيروزين كيناز در عضله اسكلتي كاهش مي‌يابد، اما اين تغييرات احتمالاً ثانويه به هيپرانسولينمي هستند و يك نقص اوليه به شمار نمي‌روند. بنابراين عقيده بر آن است كه نقايص «پس‌گيرنده‌اي» در فسفريلاسيون/دفسفريلاسيون تنظيم شده با انسولين، نقش عمده‌اي در مقاومت به انسولين ايفا مي‌كنند. به عنوان مثال، نقص مسير انتقال پيام PI-3-کیناز ممكن است سبب كاهش انتقال GLUT4 به غشاء پلاسمايي شود (2). از جمله ناهنجاري‌هاي ديگر، تجمع ليپيد درون ميوسيت‌هاي اسكلتي مي‌باشد كه فسفريلاسيون اكسيداتيو ميتوكندري را مختل ‌ساخته و توليدATP وابسته به تحريك انسولين توسط ميتوكندري را كاهش مي‌دهد. اختلال اكسيداسيون اسيدهاي چرب و تجمع ليپيدها درون ميوسيت‌هاي اسكلتي مي‌تواند سبب توليد گونه‌هاي واكنشگر اكسيژن (مثل لیپيد پراكسيداز) شود. نكته‌ مهم اين است كه تمام مسيرهاي انتقال پيام انسولين به اثرات انسولين مقاوم نيستند (نظير آنهايي كه با استفاده از يك مسير پروتئين كيناز فعال شده‌ ميتوژنيك، رشد و تمايز سلولي را كنترل مي‌كنند). متعاقباً، هيپرانسولينمي ممكن است عملكرد انسولين را از طريق اين مسيرها افزايش دهد و بالقوه، شرايط وابسته به ديابت نظير آترواسكلروز را تشديد كند (2). چاقي همراه با ديابت شيرين نوع 2 (به ويژه چاقي مركزي يا احشايي)، به عنوان يكي از اجزاء روند بيماري‌زايي مدنظر قرار گرفته شده است. افزايش توده‌ي سلول‌هاي چربي منجر به افزايش سطح اسيدهاي چرب آزاد در گردش و ديگر محصولات سلول‌هاي چربي مي‌شود. به عنوان مثال، آديپوسيت‌ها تعدادي محصولات زيستي (اسيدهاي چرب آزاد غير استريفيه، ‌پروتئين 4 متصل شونده به رتينول، لپتين، TNF-α، رزيستين و آدپيونكتين) را ترشح مي‌كنند (2). علاوه بر تنظيم وزن بدن، اشتها و مصرف انرژي، آديپونكتين‌ها حساسيت به انسولين را نيز تعديل مي‌كنند. افزايش توليد اسيدهاي چرب آزاد و برخي آدیپونکتین‌ها مي‌تواند در ماهيچه‌هاي اسكلتي و كبد، مقاومت به انسولين ايجاد نمايد. به عنوان مثال، ‌اسيدهاي چرب آزاد، مصرف گلوكز در عضلات اسكلتي را مختل مي‌نمايند و توليد كبدي گلوكز را تقويت نموده و عملكرد سلول‌هاي بتا را دچار اختلال مي‌سازند. در مقابل، ميزان آديپونكتين (يك پپتيد حساس كننده به انسولين) توليدي توسط سلول‌هاي چربي، در چاقي كاهش مي‌يابد و اين امر مي‌تواند منجر به مقاومت كبدي به انسولين شود (2). محصولات آديپوسيت‌ها و آدیپونکتین‌ها يك حالت التهابي نيز ايجاد مي‌كنند و ممكن است علت بالا بودن نشانگرهاي التهابي نظيرIL-6 و پروتئين واكنشگرC در اغلب موارد دیابت نوع 2 را توجيه نمايند. به نظر مي‌رسد كه مهار مسيرهاي پيام‌رساني فرايند التهابي نظير مسير فاكتور هسته‌اي NFKB) KB) در مدل‌هاي حيواني، مقاومت به انسولين را كاهش مي‌دهد و هيپرگليسمي را برطرف مي‌سازد (2). 5-2 اختلال ترشح انسولين. ترشح و ميزان حساسيت انسولين با يكديگر ارتباط دارند. در دیابت نوع 2، ترشح انسولين در ابتدا در پاسخ به مقاومت به انسولين و به منظور حفظ تحمل طبيعي گلوكز، افزايش مي‌يابد. در ابتداي امر، نقص ترشح انسولين خفيف بوده و به ‌طور انتخابي ترشح انسولين تحريك شده با گلوكز را درگير مي‌سازد. پاسخ به عوامل ديگر محرك ترشح انسولين غير از گلوكز (نظير آرژينين) حفظ مي‌گردد. در نهايت. نقص ترشح انسولين به سمت مراحل آشكار ترشح ناكافي انسولين پيش مي‌رود (2). علت يا علل كاهش ظرفيت ترشحي انسولين در دیابت نوع 2 آشكار نيست. تصور بر اين است كه وجود يك نقص ژنتيكي ثانويه ـ سوار شده بر مقاومت به انسولين ـ منجر به نارسايي سلول بتا مي‌شود. پلي‌پپتيد آميلوئيد جزيره‌اي یا آميلين همزمان با انسولين توسط سلول بتا ترشح مي‌شود و رسوبات فيبريلي آميلوئيد يافت شده در جزاير پانكراسي مبتلايان به دیابت نوع 2 طول كشيده را تشكيل مي‌دهد. اين كه تشكيل چنين رسوبات آميلوئيد جزيره‌اي، واقعه‌اي اوليه است يا ثانويه، معلوم نيست. محيط متابوليك ديابت نيز ممكن است بر عملكرد جزيره‌اي تأثير منفي بر جاي بگذارد (2). به عنوان مثال، هيپرگليسمي مزمن، به صورت متناقضي عملكرد جزيره‌اي را دچار اختلال مي‌سازد (سميت گلوكز) و منجر به وخيم‌تر شدن هيپرگليسمي خواهد شد. بهبود كنترل قند خون در اغلب موارد با بهبود عملكرد جزيره‌اي همراه است (2). به علاوه، افزايش سطح اسيدهاي چرب آزاد (ليپوتوكسيسيتي) و چربي رژيم غذايي نيز مي‌تواند عملكرد جزيره‌اي را بدتر كند. در افراد مبتلا به ديابت نوع 2 طول كشيده، توده سلولي بتا كاهش مي‌يابد (2). 6-2 افزايش توليد كبدي گلوكز و ليپيد در دیابت نوع 2، مقاومت كبدي به انسولين نشانگر نارسايي هيپرانسولينمي در سركوب گلوكونئوژنز است كه موجب ايجاد هيپرگليسمي ناشتا و كاهش ذخيره كبدي گلوكز در شرايط بعد از غذا خوردن خواهد شد. افزايش توليد كبدي گلوكز در شرايط بعد از غذا خوردن خواهد شد (2). افزايش توليد كبدي گلوكز در مراحل اوليه سير ديابت رخ مي‌دهد، هرچند احتمالاً پس از آغاز ناهنجاريهاي ترشح انسولين و مقاومت به انسولين در عضله اسكلتي مي‌باشد. به دليل مقاومت بافت‌هاي چربي به انسولين و چاقي، جريان اسيدهاي چرب آزاد FFA)) از سلول‌هاي چربي افزايش مي‌يابد كه منجر به افزايش سنتز ليپيدها {ليپوپروتئين داراي چگالي بسيار كم VLDL)) و تري‌گليسريد{ در هپاتوسيت‌ها مي‌شود. اين شکل از ذخيره‌ي چربي يا استئاتوز كبدي ممكن است منجربه بيماري كبد چرب غير الكلي يا تست‌هاي غير طبيعي عملكرد كبدي شود. اين عامل همچنين مسئول ديس‌ليپيدمي يافت شده در ديابت شيرين نوع 2 مي‌باشد ]بالا رفتن تري‌گليسريدها، كاهش ليپوپروتئين با چگالي بالا (HDL)، افزايش ليپوپروتئين با چگالي پايين (LDL)[ (2). 7-2 سندرم‌هاي مقاومت به انسولين مقاومت به انسولين طيف وسيعي از اختلالات را شامل مي‌شود و هيپرگليسمي يكي از ويژگي‌هايي است كه به آساني در آنها تشخيص داده مي‌شود. اصطلاحات سندرم متابوليك، سندرم مقاومت به انسولين، يا سندرم X به منظور توصيف مجموعه‌اي از ناهنجاري‌هاي متابوليك شامل مقاومت به انسولين، هيپرتانسيون، ديس‌ليپيدمی (HDL پايين و تري‌گليسريد بالا)، چاقي مركزي يا احشايي، ديابت نوع 2 يا IGT/IFG و بيماري قلبی-عروقي تشديد شده، به كار مي‌روند (2). تعدادي از اشكال نسبتاً نادر مقاومت شديد به انسولين با تظاهرات دیابت نوع 2 ياIGT همراهند. آكانتوزيس نيگريكانس و علائم هيپرآندرژنيسم (هيرسوتيسم، آكنه و اوليگومنوره در زنان) نيز از تظاهرات فيزيكي شايع به شمار مي‌روند. دو سندرم مجزاي مقاومت شديد به انسولين در بالغين توصيف شده‌اند: 1) نوع A، كه زنان جوان را گرفتار مي‌سازد و با هيپرانسولينمي شديد، چاقي و تظارات هيپرآندرژنيسم مشخص مي‌گردد؛ 2) نوع B كه زنان ميانسال را مبتلا مي‌كند و با هيپرانسولينمي شديد، تظاهرات هيپرآندروژنيسم و اختلالات خودايمني مشخص مي‌شود. افراد مبتلا به سندرم مقاومت به انسولين نوع A، داراي نقص ناشناخته‌اي در مسير انتقال پيام انسولين مي‌باشند؛ مبتلايان به سندرم مقاومت به انسولين نوع B داراي اتوآنتي‌بادي‌هایي برضد گيرنده انسولين هستند. اين اتوآنتي‌بادي‌هاي ضد گيرنده ممكن است اتصال انسولين را مهار يا گيرنده انسولين را تحريك نمايند و موجب ايجاد هيپوگليسمي متناوب شوند. سندرم تخمدان پلي‌كيستيك(PCOS) اختلال شايعي است كه زنان را در دوره پيش از يائسگي گرفتار مي‌سازد و با عدم تخمك‌گذاري مزمن و هيپرآندرژنيسم مشخص مي‌شود. مقاومت به انسولين در گروه قابل ملاحظه‌اي از زنان مبتلا به PCOS مشاهده مي‌شود و اين اختلال خطر ايجاد دیابت نوع 2 را به ميزان قابل توجهي افزايش داده و اين موضوع مستقل از اثرات چاقي مي‌باشد (2). 8-2 پيشگيري از آن‌جا كه پيش از ايجاد DM نوع 2، دوره‌اي ازIGT وجود دارد، بعضي از تغييرات نحوه زندگي و عوامل دارويي از ايجاد بيماري جلوگيري مي‌كنند يا شروع آن را به تعويق مي‌اندازند. طبق برنامه پيشگيري از ديابت DPP))، تغييرات اساسي در سبك زندگي (رژيم غذايي و ورزش به مدت 30 دقيقه در روز 5 بار در هفته) در افراد مبتلا به IGT، در مقايسه با دارونما تا 58% از ديابت شيرين نوع 2 جلوگيري كرده يا آن را به تأخير مي‌اندازد. اين اثر صرف‌نظر از سن، جنس يا گروه قومي، مشاهده شده است (2). در مطالعه‌اي مشابه، متفورمين در مقايسه با گروه دارونما تا 31% از ديابت پيشگيري كرده يا آن را به تعويق مي‌اندازد. گروهي كه سبك زندگي آنها مورد مداخله قرار گرفت، در طي 3 سال مطالعه، 7-5% وزن خود را كم كردند. مطالعات انجام شده در جمعيت‌هاي فنلاندي و چيني، اثربخشي مشابهي در مورد رژيم غذايي و ورزش در پيشگيري يا به تأخير انداختن دیابت نوع 2 ذكر مي‌كنند؛ آكاربوز، متفورمين، تيازوليدينديون‌ها و اورليستات از دیابت نوع 2 پيشگيري كرده و يا آن را به تأخير مي‌اندازند، اما بدين منظور مورد تأييد قرار نگرفته‌اند (2). تجويز پرواستاتين در افراد غير ديابتي براي دلايل ديگر (قلبي، پايين‌آوردن كلسترول يا غيره)، تعداد موارد ابتلاي جديد ديابت را كاهش داد. افرادي كه سابقه قوي خانوادگي دیابت نوع 2 دارند و افراد مبتلا به IFG يا IGT، بايد به منظور حفظ BMI(شاخص توده بدن) خود در محدوده‌ي طبيعي و ورزش و فعاليت بدني منظم، مورد تشويق قرار گيرند. امروزه در مورد درمان دارويي افراد پره‌ديابتي، اختلاف نظر وجود دارد زيرا صرفه‌ي اقتصادي و پروفايل ايمني آن شناخته نشده است (2). براساس نتايج اجتماع اخير ADA، مي‌توان از درمان با متفورمين (و نه ديگر داروها) در افراد مبتلا به هر دو IFG وIGT كه در معرض خطر بالاي پيشرفت به سمت ديابت قرار دارند استفاده نمود (سن كمتر از 60 سال، BMI ≥ 35kg/m2، سابقه‌ خانوادگي ديابت در بستگان درجه‌ي اول، تري‌گليسريد بالا، HDL پائين، هيپرتانسيون يا6%> AIC) ). 9-2 عوارض مزمن ديابت شيرين عوارض مزمن دیابت بسياري از اعضاي بدن را گرفتار مي‌سازند و مسئول بخش عمدهاي از موارد ابتلا و مرگومير همراه با بيماري به شمار ميروند. عوارض مزمن دیابت را مي‌توان به عوارض عروقي و غير عروقي تقسيم نمود. عوارض عروقي دیابت به نوبه خود شامل عوارض ميكروواسكولار (رتينوپاتي، نوروپاتي، ننفروپاتي) و ماكروواسكولار ]بيماري شريان كرونر (CAD)، بيماري عروق محيطي (PAD)، بيماري مغزي-عروقي[ تقسيم مي‌شوند. عوارض غير عروقي شامل مشكلاتي نظير گاستروپارزي، عفوت‌ها و تغييرات پوستي مي‌باشند. ممكن است ديابت طول كشيده با كاهش شنوايي همراه باشد. همراهي دیابت نوع 2 در افراد مسن با اختلالات عملكرد ذهني چندان روشن نيست (2). به تبع طولاني شدن هيپرگليسمي، خطر بروز عوارض مزمن افزايش مي‌يابد؛ اين عوارض معمولاً در دومين دهه‌ي هيپرگليسمي آشكار مي شوند. از آنجا كه دیابت نوع 2 اغلب يك دوره‌ي طولاني مدت و بي‌علامت هيپرگليسمي دارد، بسياري از مبتلايان به دیابت نوع 2 در هنگام تشخيص، داراي عوارض هستند. عوارض ميكروواسكولار دیابت نوع 1 و 2 بر اثر هيپرگليسمي مزمن ايجاد مي‌شوند. كارآزمايي‌هاي بزرگ باليني تصادفي شده كه تعداد زيادي از مبتلايان به دیابت نوع 1 و 2 را مورد ارزيابي قرار داده‌اند، به طور دقيق نشان مي‌دهند كه كاهش هيپرگليسمي مزمن از ايجاد رتينوپاتي، نوروپاتي و نفروپاتي جلوگيري نموده يا آنها را به تأخير مي‌اندازد. درک عوامل كمتر شناخته شده نيز در تغيير دادن ايجاد عوارض دخالت دارند. به عنوان مثال، در برخي افراد عليرغم دیابت طول كشيده، هيچگاه نفروپاتي يا رتينوپاتي ايجاد نمي‌گردد. بسياري از اين بيماران از كنترل قندي برخوردارند كه از افراد داراي عوارض ميكروواسكولار غیر قابل افتراق مي‌باشند. به سبب وجود مشاهدات مذكور به نظر مي‌رسد كه استعداد ژنتيكي نيز در ايجاد برخي عوارض خاص مؤثر باشد (2). شواهد حاكي از نقش مسبب هيپرگليسمي مزمن در ايجاد عوارض ماكروواسكولار از قطعيت كمتري برخوردارند. با اين وجود، رويداد و مرگ و مير بيماري قلبي كرونر، در بيماران مبتلا به دیابت نوع 2 به ميزان دو تا چهار برابر بيشتر است. اين حوادث با سطح گلوكز پلاسما در حالت ناشتا و پس از غذا خوردن و نيز A1C در ارتباط هستند. عوامل ديگر (ديس‌ليپیدمی و هيپرتانسيون) نيز نقش مهمي در ايجاد عوارض ماكروواسكولار دارند. 10-2 مكانيسم‌هاي بروز عوارض اگرچه هيپرگليسمي مزمن يك عامل اتيولوژيك مهم در ايجاد عوارض دیابت به شمار مي‌رود، مكانيسم‌هايي كه اين عامل به واسطه آنها موجب اختلال عملكرد سلولي و عضوي مي‌شود، ناشناخته است. چهار نظريه كه هيچيك منحصراً قطعي نيستند، به منظور توضيح اين مسئله كه چگونه هيپيرگليسمي ممكن است منجر به ايجاد عوارض مزمن دیابت شود، ارائه شده‌اند. يكي از نظريه‌ها آن است كه افزايش گلوكز داخل سلولي موجب تشكيل محصولات انتهايي گليكوزيلاسيون پيشرفته AGEs)) از طريق گليكوزيلاسيون غير آنزيمي پروتئين‌هاي درون و برون سلولي مي‌شود. گليكوزيلاسيون غير آنزيمي در نتيجه واكنش گلوكز با گروه‌هاي آمين موجود در پروتئين‌ها ايجاد مي‌گردد. مشخص شده كه AEGها با پروتئين‌ها (از جمله كلاژن، پروتئين‌هاي ماتريكس خارج سلولي) اتصال متقاطع دارند، آترواسكلروز را تسريع مي‌كنند، اختلال عملكرد گلومرولي را تشديد مي‌نمايند، از سنتر نيتريك اكسايد مي‌كاهند، اختلال عملكرد اندوتليال را القا مي‌كنند و تركيب و ساختار ماتريكس خارج سلولي را تغيير مي‌دهند. سطح سرميAGEs با سطح گليسمي در ارتباط است و اين محصولات در صورت كاهش ميزان فيلتراسيون گلومرولي، تجمع مي‌يابند (2). در نظريه دوم در مورد چگونگي ايجاد عوارض دیابت در اثر هيپرگليسمي مزمن گفته مي‌شود كه هيپرگليسمي متابوليسم گلوكز را از طريق مسير سوربيتول افزايش مي‌دهد. گلوكز داخل سلولي به طور عمده به وسيله فسفوريلاسيون و سپس گليكوليز متابوليزه مي‌شود. اما هنگامي كه گلوكز داخل سلولي افزايش مي‌يابد مقداري از گلوكز توسط آنزيم آلدوز ردوكتاز به سوربيتول، تبديل مي‌شود. افزايش غلظت سوربيتول، پتانسيل احيا را تغيير مي‌دهد، اسمولاليته سلولي را افزايش مي‌دهد، گونه‌هاي واكنشگر اكسيژن توليد مي‌كند و احتمالاً منجر به ديگر انواع اختلالات عملكرد سلولي مي‌شود. با اين حال بررسي اين نظريه در انسان به وسيله مهاركننده‌هاي آلدوزردوكتاز اثرات سودمند قابل توجهي را بر نتايج باليني رتينوپاتي، نوروپاتي يا نفروپاتي نشان نداده‌اند (2). در نظريه سوم، هيپرگليسمي با افزايش تشكيل دي‌آسيل گليسرول، موجب فعال شدن پروتئين كينازC (PKC) ميشود. پروتئين كينازC نسخه‌برداري ژن‌هاي مربوط به فيبرونكتين، كلاژن نوع IV، پروتئين‌هاي انقباضي و پروتئين‌هاي ماتريكس خارج سلولي در سلول‌هاي اندوتليال و نورون‌هاي را تغيير مي‌دهد. مهار كننده‌هاي PKC در كارآزمايي‌هاي باليني در دست بررسي است. نظريه چهارم پيشنهاد مي‌كند كه هيپرگليسمي، جريان مسير هگزوزآمين را افزايش مي‌دهد كه موجب توليد فروكتوز-6-فسفات مي‌شود (سوبسترايي براي گليكوزيلاسيون مرتبط با O و توليد پروتئوگليكان). مسير هگزوزآمين ممكن است توسط گليكوزيلاسيون پروتئين‌هايي مثل نيتريك اكسايد سنتاز اندوتليالي يا با تغيير در بيان ژن فاكتور شد تغيير شكل دهنده β (TGF-β) يا مهاركننده فعال‌كننده پلاسمينوژن (PAI-1)، عملكرد را تغيير دهد. به نظر مي‌رسد فاكتورهاي رشد نقش مهمي در عوارض مرتبط با دیابت داشته باشند و توليد آنها توسط اغلب اين مسيرهاي پيشنهادي افزايش مي‌يابد. در رتينوپاتي پروليفراتيو ديابتي، فاكتور رشد اندوتليال عروقي A (VEGF-A) به طور موضعي افزايش مي‌يابد. ميزان اين فاكتور پس از عامل انعقاد ليزري كاهش مي‌يابد. در نفروپاتي ديابتي، ميزان TGF-β افزايش مي‌يابد و موجب تحريك توليد كلاژن و فيبرونكتين توسط سلول‌هاي مزانژيال غشاي پايه ميشود. ديگر فاكتورهاي رشد از قبيل فاكتور رشد مشتق از پلاكت، فاكتور رشد اپيدرومي، فاكتور رشد شبه انسوليني I، هورمون رشد، فاكتور رشد فيبروبلاستي پايه و حتي انسولين احتمالاً در ايجاد عوارض مرتبط به TGF-β نقش دارند. يك توجيه ممكن آن است كه هيپرگليسمي منجر به افزايش توليد گونه‌هاي واكنشگر اكسيژن يا سوپراكسيد در ميتوكندري مي‌شود؛ اين تركيبات ممكن است تمامي 4 مسير ذكر شده را فعال سازند. اگر چه هيپرگليسمي به عنوان محرك اوليه عوارض ديابت در نظر گرفته مي‌شود، هنوز مشخص نيست كه آيا فرآيند پاتوفيزيولوژيك مشابهي در تمامي عوارض موجود مي‌باشد يا اين كه فرآيندهاي خاصي در اعضاي مشخص غلبه دارند (2). 11-2 كنترل قندخون و عوارض كارآزمايي كنترل ديابت و عوراض آن DCCT))، حاوی مدارک قطعی است که نشان میدهد کاهش هیپرگلیسمی مزمن مي‌تواند از بروز بسیاری از عوارض زودرس دیابت نوع 1 جلوگيری به عمل آورد. اين كارآزمايي باليني بزرگ تصادفي شده كه در چندين مركز به انجام رسيده، بيش از 1400 فرد مبتلا به دیابت نوع 1 را از نظر كنترل شديد يا متداول ديابت مورد ارزيابي قرار داد و به صورت آينده‌نگر بروز رتينوپاتي، نفروپاتي و نوروپاتي را در آنها بررسي نمود. افراد موجود در گروه تحت درمان شديد ديابت، ‌روزانه دوزهاي متعددي از انسولين را در كنار حمايت كامل آموزشي، رواني و طبي دريافت مي‌كردند. افراد موجود در گروه تحت درمان متداول ديابت، روزانه دو تزريق انسولين دريافت مي‌نمودند و هر سه ماه يك بار تحت ارزيابي تغذيه‌اي، آموزشي و باليني قرار مي‌گرفتند. در گروه اول، هدف رسيدن به قند خون طبيعي و هدف در گروه دوم پيشگيري از بروز نشانه‌هاي ديابت بود. افراد موجود درگروه تحت كنترل شديد ديابت از هموگلوبين A1C بسيار كمتري (3/7%) در مقايسه با گروه تحت كنترل متداول ديابت (A1C به ميزان 1/9%) كسب نمودند (2). نتايج به دست آمده از DCCT نشان داد كه بهبود كنترل قند خون، ميزان بروز رتينوپاتي غير پروليفراتيو و پروليفراتيو (47% كاهش)، ميكروآلبومينوري (39% كاهش)، نفروپاتي باليني (54% كاهش) و نوروپاتي (60% كاهش) را پايين مي‌آورد. همچنين بهبود كنترل قند خون، سير پيشرفت عوارض زودرس ديابت را نيز كند مي‌كند. در اين بين، روند قابل ملاحظه‌اي در كاهش حوادث ماكروواسكولار به دست نيامد (اكثر افراد جوان بودند و خطر پائيني براي بيماري قلبي-عروقي داشتند). نتايج DCCT پيش‌بيني نمود كه در افراد موجود در گروه تحت كنترل شديد ديابت، میزان بینایی تا حدود 7/7 سال، عدم ابتلا به ESRD به میزان 8/5 سال و عدم قطع اندام تحتانی به میزان 6/5 سال افزایش مییابد. با در نظر گرفتن همه عوارض دیابت در افراد موجود در گروه تحت کنترل شدید دیابت در مقايسه با اشخاصي كه درمان استاندارد دريافت كردند، تعداد سالهاي فاقد عوارض قابل ملاحظه‌ي ميكروواسكولار و نورولوژيك دیابت، 3/15سال بيشتر بود. اين موضوع به معني افزايش 1/5 سال در ميزان اميد به زندگي افراد تحت كنترل شديد ديابت مي‌باشد فوايد بهبود كنترل قند خون طي DCCT و حتي پس از اتمام مطالعه و قطع كنترل قند خون نيز پا برجا باقي ماند. به عنوان مثال، افرادي كه به طور ميانگين 5/6 سال در گروه كنترل شديد ديابت قرار داشتند، كاهشي 57-42% در وقايع قلبي-عروقي ]انفاركتوس ميوكارد MI) )غير كشنده، سكته‌ي مغزي، يا مرگ به دنبال وقايع قلبي ـ عروقي[ طي يك پيگيري متوسط 17 ساله داشتند. اين در حالي است كه كنترل بعدي قند خون اين افراد، مشابه گروه درمان متداول ديابت بود. (2) فوايد بهبود كنترل قند خون در تمامي محدوده مقادير A1C رخ مي‌دهد و اين احتمال را مطرح مي‌سازد كه بهبود كنترل قندخون در هر سطحي از A1C سودمند خواهد بود. هدف از درمان، دستيابي به سطح تا حد ممكن نزديك به طبيعي A1C است بدون آن كه بيمار را در معرض خطر هيپوگليسمي قرار دهد. مطالعه آينده نگر ديابت بريتانيا UKPDS)) تعداد بيش از 5000 فرد مبتلا به دیابت نوع 2 را در مدت بيش از 10 سال مورد مطالعه قرار داد. اين بررسي از رژيم‌هاي درماني مختلفي استفاده نمود و اثر كنترل شديد قند خون و درمان عامل خطرساز را در ايجاد عوارض ديابت تحت بررسي قرار داد. افرادي كه دیابت نوع 2 آنها به تازگي تشخيص داده شده بود و به طور تصادفي به دو گروه تقسيم شدند: (1) درمان شديد با استفاده از تركيبات مختلف انسولين، يك سولفونيل اوره يا متفورمين؛ یا (2) درمان متداول با استفاده از اصلاح رژيم غذايي و دارو درماني با هدف پيش‌گيري از بروز عوارض. علاوه بر اين، به صورت تصادفي به افراد رژيم‌هاي مختلف ضد پرفشاري خون داده شد. افراد تحت درمان شديد، به A1C در حد 7% دست يافتند در حاي كه اين ميزان در گروه تحت درمان استاندارد، 9/7% بود. مطالعه فوق نشان داد كه كاهش يك درصدي در ميزان A1c، با كاهش 35% در عوارض ميكروواسكولار همراه است. همانند DCCT، ارتباط مداومي ميان كنترل قند خون و ايجاد عوارض وجود دارد. اگرچه بهبود كنترل قند خون به طور قطع موجب كاهش مرگ و مير قلبي عروقي نمي‌شود (تأثير منفي نيز ندارد)، اما با بهبود پروفايل خطر ليپوپروتئين‌ها (از قبيل كاهش تري‌گليسريدها و افزايش HDL) همراه است (2). يكي از عمدهترين يافته‌هاي UKPDS اين بود كه كنترل دقيق فشار خون، ميزان عوارض ميكرو و ماكروواسكولار را تا حد قابل ملاحظه‌اي كاهش مي‌دهد. در واقع، اثرات سودمند كترل فشار خون بيش از اثرات كنترل قند خون بود. كاهش فشار خون به حد متوسط mmHg)82/144)، خطر مرگ مرتبط با دیابت، سكته مغزي، مراحل انتهايي عوارض ميكروواسكولار، رتينوپاتي و نارسايي قلبي را با كاهش روبرو خواهد ساخت (كاهش خطر در حد 56-32%). كاهش مشابهي در خطر ايجاد رتينوپاتي و نفروپاتي در كارآزمايي‌هاي كوچك افراد ژاپني لاغر مبتلا به دیابت نوع 2 كه به طور تصادفي تحت كنترل شديد يا استاندارد قند خون توسط انسولين قرار گرفتند، مشاهده شده است (مطالعه كوماموتو).(2) اين نتايج نشان‌دهنده‌ كارآيي بهينه كردن وضعيت كنترل قند خون در افراد داراي قوميتهاي مختلف ‌و احتمالاً اتيولوژي‌هاي مختلف دیابت است (در اين مطالعه افراد از نظر فنوتيپي متفاوت با افراد بررسي شده در DCCT و UPKDS بودند. (2) يافته‌هاي DCCT و UPKDS و مطالعه كوماموتر از اين نظريه حمايت مي‌كنند كه هيپرگليسمي مزمن نقش مسبب مهمي در پاتوژنز عوارض ميكرووواسكولار ديابت دارد. اين مطالعات كليدي، ارزش كنترل متابوليك را به اثبات مي‌رسانند و بر اهميت كنترل شديد قند خون در تمامي اشكال دیابت و تشخيص زودرس و كنترل شديد فشار خون در دیابت نوع 2 تأكيد دارند (2). 12-2 مشخصات هلیکوباکترپیلوری اين باكتري كه در ابتدا Campylobacter pyloridis ناميده شد، يك باسيل گرم منفي ميكروآئروفيل است كه بيش از همه در بخشهاي عمقي ژل موكوسي پوشاننده مخاط معده يا بين موكوس و اپيتليوم معده يافت مي شود. اين باكتري مي تواند به اپي تليوم معده متصل شود، اما در شرايط طبيعي به سلولها تهاجم نمي كند. ساختمان آن به گونه اي است كه مي تواند در محيط نامساعد معده زندگي كند. شكل آن به صورت s بوده (با ابعاد تقريبي 3×5/0ميكرون) و حاوي تاژكهاي غلاف دار متعدد است. در آغاز، هليكو باكترپيلوري در آنتروم مستقر مي شود، اما با گذشت زمان، به قسمتهاي پروگزيمال تر معده مهاجرت مي كند. ارگانیسم مي تواند به شكل كوكسي در آيد، كه حالتي غير فعال بود و بقاي آن را در شرايط سخت تسهيل ميكند. ژنوم هليكوباكترپيلوري (به طول 65/1 ميليون جفت باز) قريب به 1500 پروتئين راكد گذاري ميكند. از جمله اين پروتئينهاي فراوان، مي توان به عواملي اشاره كرد كه در بيماريزايي و كولونيزاسيون هليكوباكتر پييلوري نقش اساسي و تعيين كننده اي دارند، نظير پروتئين غشاي بيروني (پروتئين هاي Hop)، اوره آز و سيتوتوكسين واكوئل ساز(Vac A) . علاوه بر اينها، اكثر سويه هاي هليكوباكتر پيلوري حاوي قطعه ژنومي هستند كه "جزيره بيماريزايي Cag " (cag - PAI) را كدگذاري مي كند. تعدادي از ژنهاي سازنده cag-PAI، اجزايي از جزيره ترشحي نوع IV را كدگذاري ميكنند كه cagA را به داخل سلولهاي ميزان منتقل مي كند. cagA پس از ورود به سلول، مجموعه اي از رويدادهاي سلولي را كه در رشد سلول و توليد سيتوكين اهميت دارند، فعال مي كند. اولين قدم در عفونت هليكوباكترپيلوري، به تحرك باكتري و توانايي آن در توليد اوره آز وابسته است. اوره آز، با توليد آمونياك از اوره، عاملي ضروري براي قليايي كردن pH اطراف ارگانيسم محسوب مي شود. ساير عوامل مربوط به باكتري عبارتند از كاتالاز، ليپاز، عوامل چسباننده (adhesins)، عامل فعال كننده پلاكت و pic B (كه سيتوكينها را القا مي كند). چندين سويه هليكوباكترپيلوري شناسايي شده اند كه تفاوت آنها در توليد مواد مختلف است Cag A)، Vac A و غيره).احتمالاً بيماريهاي مختلف ناشي از عفونت هليكوباكتر پيلوري را ميتوان به سويه هاي مختلف آن و فرآيندهاي بيماريزاي متفاوت نسبت داد (1). 13-2 اپيدميولوژي ميزان شيوع هليكوباكتر پيلوري در نقاط مختلف جهان متفاوت بوده و تا حد زيادي به سطح كلي استانداردهاي زندگي بستگي دارد. در كشورهاي در حال توسعه، 80% از جمعيت تا 20سالگي آلوده مي شوند، ولي شيوع آن در كشورهاي صنعتي 50-20% است. در مقابل، در ايالات متحده، اين ارگانيسم به ندرت در اطفال ديده مي شود. شيوع كلي هليكوباكتر پيلوري در ايالات متحده تقريباً 30% است؛ ميزان شيوع در ميان متولدين پيش از 30سال به باكتري آلوده هستند. ميزان عفونت كاهش چشمگيري يافته است. افزايش مداوم شيوع هليكوباكتر با افزايش سن، عمدتاً به دليل اثر گروه سني است و بيانگر انتقال بالاتر در دوره اي است كه گروه مورد مطالعه در شروع پژوهش در سن كودكي بوده اند طبق محاسباتي كه با مدلهاي رياضي انجام گرفته، بهبود وضع بهداشت در نيمه دوم قرن نوزدهم باعث كاهش چشمگير انتقال هليكوباكترپيلوري شده است. به علاوه، با توجه به وضع فعلي مداخلات درماني، پيش بيني مي شود كه ارگانيسم سرانجام در ايالات متحده ريشه كن شود. دو عامل كه زمينه كولونيزاسيون بشتر را فراهم مي كنند، طبقه اقتصادي-اجتماعي پايين و تحصيلات پايين هستند. اين عوامل، مسئول ميزان بالاتر عفونت هليكوباكتر در سياهان و اسپانيايي تبارها (دو برابر نسبت به سفيد پوستان با سن مشابه) هستند و نژاد اثري ندارد. ساير عوامل خطرساز عفونت هليكوباكتر عبارتند از: (1) تولد يا اقامت در كشور رو به توسعه، (2) زندگي در خانه هاي پرجمعيت و شلوغ، (3) شرايط زندگي غير بهداشتي، (4) آب و غذاي غير پاكيزه و (5) تماس با محتويات معده فرد آلوده. انتقال هليكوباكتر پيلوري از فردي به فرد ديگر از راه دهان-دهان يا مدفوع-دهان صورت مي گيرد. خطر عفونت هليكوباكتر پيلوري در كشورهاي رو به توسعه در حال كاهش است. ميزان عفونت در ايالات متحده در مقايسه با 30 سال گذشته به كمتر از نصف كاهش يافته است (1). 14-2 پاتوفيزيولوژي عفونت هليكوباكترپيلوري تقريباً همواره با گا ستريت فعال مزمن همراه است، ولي تنها 10 تا 15 درصد از افراد آلوده دچار زخم پپتيك واضح مي شوند. اساس اين تفاوت ناشناخته است. مطالعات اوليه نشان مي دادند كه بيش از 90% از PUDها همراه با هليكوباكترپيلوري بودند. اما امروزه هليكوباكترپيلوري تنها در 30 تا 60درصد از افراد مبتلا به زخم معده و 50 تا 70 درصد از افراد مبتلا به PUD‌ يافت مي شود. پاتوفيزيولوژي زخمهاي غير مرتبط با هليكوباكتر پيلوري ياNSAID ها ]يا سندروم نادر زولينگراليسون (ZES)[ با كاهش بروز هليكوباكترپيلوري به ويژه در كشورهاي غربي–بيش از پيش در حال آشكار شدن است. نتيجه نهايي عفونت هليكوباكترپيلوري (گاستريت، PUD، لنفوم MALT، سرطان معده) به تقابل پيچيده عوامل باكتريايي و ميزبان بستگي دارد (1). 15-2 عوامل باكتريايي هليكوباكترپيلوري مي تواند بقاي خود را در معده تسهيل كند، موجب آزار مخاطي شود و مكانيسمهاي دفاعي ميزبان را مختل سازد. سويه هاي مختلف هليكوباكتر پيلوري عوامل مهاجم متفاوتي توليد ميكنند. يك منطقه خاص از ژنوم باكتري، كه جزيره بيماريزايي گفته ميشود، عوامل مهاجم Cag A و pic B را كد مي كند. Vac A نيز در بيماريزايي دخيل است، اما توسط اين قسمت از ژنوم كد نمي شود. اين عوامل مهاجم، همراه با ساير اجزاء باكتري، مي توانند باعث آسيب مخاطي شوند. اوره آز كه به باكتري امكان حيات در محيط اسيدي معده را مي دهد، با توليد آمونياك، به سلولهاي اپي تليال آسيب مي زند. باكتري مي تواند عوامل سطحي توليد كند كه براي نوروفيلها و منوسيتها كمو تاكتيك بوده و به نوبه خود در آسيب سلولهاي اپي تليال دخيل هستند. هليكوباكترپيلوري، پروتئازها و فسفوليپازها را مي سازد كه مجموعه گليكوپروتئين-چربي ژل موكوس را تجزيه مي كنند و به اين ترتيب، كارآيي اين خط نخست دفاعي مخاط را كاهش مي دهند. هليكوباكترپيلوري با توليد مولكولهاي چسباننده، اتصال خود را به سلولهاي اپي تليال معده تسهيل مي كند. اگر چه غالباً ليپوبلي ساكاريد LPS) )باكتريهاي گرم منفي نقش مهمي در عفونت ايفا ميكند، LPS‌ در هليكوباكترپيلوري در مقايسه با ساير ارگانيسمها از فعاليت ايمونولوژيك اندكي برخوردار است. اين ماده ميتواند باعث التهاب مزمن و خفيف شود (1). 16-2 عوامل ميزبان پاسخ التهابي به هليكوباكترپيلوري شامل فراخواني نوتروفيل، لنفوسيت (T و B) ماكروفاژ و پلاسماسل ميباشد. عامل بيماريزا با اتصال به ملكولهاي MHC كلاس II كه در سطح سلولهاي اپي تليال معده قرار دارند موجب آسيب موضعي و مرگ سلولي (آپوپتوز) ميشود. به علاوه، سويه هاي باكتري كه cag-PAIرا رمزدهي مي كنند مي توانندCagA را به سلولهاي ميزبان معرفي كنند و منجر به آسيب بيشتر سلولي وفعال شدن مسيرهاي سلولي دخيل در توليد سیتوكين شوند. افزايش غلظت سیتوكينهاي متعدد در اپي تلیوم معده افراد آلوده به هليكوباكترپيلوري يافت شده است، اين سیتوكينها عبارتند از: اينترلوكين(IL)β/αIL-2 ¸IL، IL-6¸ IL-8، فاكتور نكروز تومور α (TNFα) و اينترفرون... همچنين، عفونت هليكوباكترپيلوري منجر به پاسخ مخاطي و هومورال عمومي مي شود كه منجر به ريشه كني باكتري نمي شود اما آسيب سلول اپي تليال را پيچيده تر مي سازد. مكانیسم هاي ديگري كه در آسیب رساني هليكوباكترپيلوري به سلولهاي اپي تليال نقش دارند عبارتند از: افزايش توليد مشتقات فعال اكسيژن يا نيتروژن (توسط نوتروفيل ها)، و افزايش بازگردش و آپوپتوزسلول اپيتليال به دليل تعامل سلولهاي helperT) 1، يا سلولهاي TH1) و اينترفرون γ. علت ايجاد زخم دوازدهه به وسيله هليكوباكترپيلوري ناشناخته است. يك علت احتمالي اين است كه متاپلازي معده در دوازدهه بيماران مبتلا بهPUD به هليكوباكترپيلوري اجازه مي دهد به آن متصل شود و موجب آسيب موضعي ثانويه به پاسخ ميزبان گردد. فرضيه ديگر اين است كه عفونت هليكوباكترپيلوري آنتروم مي تواند باعث افزايش توليد اسيد، افزايش اسيد دوازدهه و آسيب مخاطي شود (1). در افراد آلوده به هليكوباكترپيلوري، توليد گاسترين پايه و تحريك شده ]غذا، پپتيد آزاد كننده گاسترين GRP))] افزايش مي يابد و سلولهاي D توليد كننده سوماتوستاتين ممكن است كاهش يابند. عفونت هليكوباكترپيلوري ممكن است ترشح اسيد را با اثر مستقيم و غير مستقيم H.pylori و سيتوكينهايي التهابي IL-1¸ TNF¸ IL-8)) بر سلولهاي G، D و جداري افزايش دهد. همچنين عفونت هليكوباكترپيلوري باعث كاهش توليد بيكربنات در مخاط دوازدهه مي شود. شواهدي به نفع يا عليه هر يك از اين نظريه ها در دست است و به اين ترتيب، هنوز مشخص نيست عفونت هليكوباكترپيلوري معده با چه مكانيسمي موجب زخم دواردهه مي شود. به طور خلاصه، اثر نهايي هليكوباكترپيلوري بر مجراي گوارشي متغير بوده و بستگي به عوامل ميكروبي و ميزبان دارد. نوع و توزيع گاستريت با پاتولوژي نهايي معده و دوازدهه همخواني دارد. به طور اختصاصي، وجود گاستريت عمدتاً در آنتروم با تشكيل زخم دوازدهه ارتباط دارد؛ گاستريتي كه عمدتاً در تنه است زمينه ساز بروز زخم معده، آتروفي معده و سرانجام كارسينوم معده است (1). 17-2 درمان هليكوباكترپيلوري تلاشهاي زيادي صورت گرفته تا مشخص گردد كدام يك از افراد دچار عفونت هليكوباكترپيلوري نياز به درمان دارند. حاصل بحث كنفرانسهاي مختلف اين بوده كه هليكوباكترپيلوري بايد در بيماراني كه PUD ثابت شده دارند، ريشه كن شود. توصيه فوق ربطي به زمان بروز نشانه ها (بار نخست يا دفعات بعدي)، شدت نشانه ها، عوامل مؤثر همزمان نظير مصرف NSAID يا التيام زخم ندارد. برخي از پزشكان توصيه مي كنند كه افرادي با سابقه PUD ثابت شده كه نتايج آزمونهاي سرولوژي يا تنفسي آنها براي هليكوباكترپيلوري مثبت مي باشد، تحت درمان قرار گيرند.بيش از نيمي از بيماران مبتلا به لنفوم MALT معدي در پاسخ به درمان مؤثر هليكوباكترپيلوري دچار پسرفت كامل تومور مي شوند. درمان بيماران مبتلا به NUD براي پيشگيري از سرطان معده يا بيماران مبتلا به GERD كه نياز به سركوب درازمدت اسيد دارند، مورد اتفاق نظر نيست. داروهاي متعددي براي درمان هليكوباكترپيلوري مورد ارزيابي قرار گرفته اند. هيچ دارويي به تنهايي در درمان اين ارگانيسم مؤثر نبوده است. درمان تركيبي به مدت 14 روز بيشترين تأثير را دارد. درمان كوتاه مدت (10-7 روز) هر چند از استقبال بيشتري برخوردار شده، تأثير آن به اندازه درمان 14 روزه به اثبات نرسيده است. رايج ترين داروها عبارتند از آموكسي سيلين، مترونيدازول، تتراسيكلين، كلاريترومايسين و تركيبات بيسموت. هدف پزشك از درمان PUD ، رفع نشانه ها (درد يا سوءهاضمه)، تسريع التيام زخم و در نهايت پيشگيري از عود و عوارض زخم مي باشد. مهمترين فايده اطلاع از نقش هليكوباكترپيلوري در بيماري پپتيك، امكان پيشگيري از عود و عوارض زخم مي باشد. مهمترين فايده اطلاع از نقش هليكوباكترپيلوري در بيماري پپتيك، امكان پيشگيري از عود آن بوده است. درمان مؤثر H.pylori در بيماران مبتلا بهPUD موجب كاهش شديد موارد عود زخم به كمتر از 10تا 20درصد در مقايسه با 59% در زخم معده و 67% در PUD در مواردي كه اين ارگانيسم ريشه كن نشده است، مي شود. ريشه كن كردن ميكروب ممكن است موارد خونريزي عود كننده را كاهش دهد، نقش آن در پيشگيري از سوراخ شدگي زخم نامشخص است (1). انتخاب يك رژيم درماني خاص به عوامل متعددي ازجمله كارآيي، تحمل بيمار، وجود مقاومت به آنتيبيوتيكها و بهاي داروها بستگي دارد. هدف از درمان ريشه كني اوليه، نابود عفونت در 85 تا 90 درصد از موارد است. از آنجا كه موفقيت درمان با دو دارو كمتر از 85-80% بوده است، چنين درماني توصيه نمي شود (PPI به علاوه آموكسيسيلين، PPI به علاوه كلاريترومايسين، رانيتيدين بیسموت سيترات(Tritec) به علاوه كلاريترومايسين). نخستين درمان سه دارويي موفق عليه هليكوباكترپيلوري، تركيب بيسموت، مترونيدازول و تتراسيكيلين بود. تركيب دو آنتي بيوتيك با يك PPI‌، مسدد H يا بيسموت، اثرات مشابهي داشته است. استفاده از داروهاي مهار كننده اسيد، به درمان سريعتر نشانه ها كمك كرده و ممكن است نابودي باكتريها را تسريع كند (1). درمان سه دارويي هر چند مي تواند مؤثر باشد، با چند اشكال از جمله عدم همكاري بيمار و عوارض جانبي داروها مواجه است. همكاري بيمار را مي توان با ساده كردن رژيم دارويي به گونه اي كه بيمار بتواند داروها را در دو نوبت مصرف كند، افزايش داد. رژيمهاي درماني ساده تر (درمان دو دارويي) و كوتاهتر (10-7 روز ) به اندازه درمان سه دارويي براي 14 روز مؤثر نيستند. دو رژيم درماني ضد هليكوباكترپيلوري در فرمولاسيونهاي از پيش آماده در دسترس هستند: Pervpac (لانسوپرازول، كلاريترومایسين و آموكسي سيلين) و Helidac (بيسموت ساب ساليسيلات، تتراسيكيلين و مترونيدازول) Pervpac‌بايد دوبار در روز و به مدت 14 روز مصرف شود؛ Helidac‌ بايد چهار بار در روز همرا ه با يك داروي ضد ترشح اسيد (PPI يا مسدد H)، براي لااقل 14 روز مصرف شود (1). عوارض جانبي در 30-20% از بيماران تحت درمان سه دارويي گزارش شده است. بيسموت مي تواند باعث مدفوع سياه، يبوست يا تيرگي زبان شود. مهمترين عارضه آموكسي سيلين، كوليت غشاي كاذب است، اما تنها در كمتر از 1 تا 2درصد بيماران مشاهده مي شود.همچنين آموكسي سيلين مي تواند موجب اسهال ناشي از آنتي بيوتيك، تهوع، استفراغ، بثورات جلدي و واكنشهاي آلرژيك شود. تتراسيكيلين مي تواند باعث يكي از نگراني هاي اصلي در رابطه با درمان بيماراني كه نيازي به درمان ندارند، احتمال ايجاد سويه هاي مقاوم به آنتي بيوتيك است ميزان بروز و نوع سويه اي مقاومي به آنتي بیوتيك در نقاط مختلف جهان متفاوت است (1). سويه هاي مقاوم به مترونيدازول، كلاريترومايسين، آموكسي سيلين و تترا سيكلين توصيف شده اند؛ مقاومت به دو داروي اخير ناشايع است. سويه هاي مقاوم به آنتي بيوتيك، شايعترين علت شكست درمان در بيماران داراي همكاري كامل است. متأسفانه، مقاومت در آزمايشگاه نمي تواند مقاومت در بدن را پيشگويي كند كشت و تعيين حساسيت هليكوباكترپيلوري به طور معمول انجام نمي شود. هر چند مقاومت به مترونيدازول در 30% از سويه هاي آمريكاي شمالي و 80% در كشورهاي در حال توسعه نشان داده شده، درمان سه دارويي براي نابودي اين ارگانيسم در بيش از 50% از بيماران مبتلا به يك سويه مقاوم مؤثر بوده است. مقاومت به كلاريترمايسين در نزديك به 13% مردم ايالات متحده ديده شده است ؛ ميزان مقاومت به آموكسي سيلين كمتر از 1% و مقاومت به هر دو داروي مترونيدازول و كلاريترومايسين حدود 5% است (1). شكست درمان H.pylori در درمان سه دارويي در بيماري كه همكاري كامل دارد، معمولاً ناشي از عفونت با كلاريترومايسين جايگزين مترونيدازول مي شود (یا بالعكس). تركيب پانتوپرازول، آموكسي سيلين، و ريفابوتين براي 10 روز نيز با موفقيت (ميزان علاج 86%) براي درمان بيماران مبتلا به سويه هاي مقاوم به كاررفته است. رژيم هاي ديگري كه به عنوان درمان خط دوم به كار مي روند عبارتند از درمان سه دارويي بر پايه لووفلوكسين (لووفلوكسين آموكسي سيلين، PPI) به مدت 10 روز و درمان سه دارويي بر پايه فورازوليدون (فورازوليدون، آموكسي سيلين، PPI) به مدت 14 روز، متأسفانه براي بيماراني كه به دو دوره درمان آنتي بيوتيكي پاسخ نداده اند، هيچ رژيمي كه مورد قبول همگاني باشد توصيه نشده است.اگر باز هم نتوان در بيماري كه همكاري كامل دارد، عفونت را ريشه كن نمود، گام بعدي تهيه كشت و تعيين حساسيت ارگانيسم خواهد بود. عوامل ديگري كه مي توانند احتمال ريشه كن شدن اين عفونت را كاهش دهند عبارتند از كشور زادگاه بيمار (در آسياي شمال شرقي شايعتر از ساير قسمت هاي آسيا يا اروپا) و سيگار كشيدن (1). با توجه به اين حقيقت كه بين 25-15% از بيماران درمان شده با درمان خط اول باز هم مبتلا به عفونت با اين ارگانيسم باقي مي مانند، روشهاي جديدي براي درمان در دست بررسي هستند. يكي از روشهايي كه نتايج امیدوار كننده اي داشته است درمان زنجيره اي است. اين درمان مشتمل است بر 5 روز آموكسي سيلين وPPI و سپس 5 روز ديگر PPI به اضافه تينيدازول و كلاريترومايسين. مطالعات اوليه نشان داده اند كه ميزان ريشه كني عفونت با اين روش بيش از 90% بوده و بيماران نيز به خوبي آن را تحمل كرده اند در ايالات متحده هنوز اين يافته ها اثبات نشده اند و كاربرد اين روش ميسر نشده است. در ايالات متحده، عفونت مجدد پس از درمان موفقيت آميز هليكوباكترپيلوري نادر است (كمتر از 1% در سال) در صورتي كه عفونت بعدي در عرض 6 ماه پس از اتمام درمان دروي دهد، تبشترين احتمال آن عود است، در حالي كه پس از اين زمان نشانه عفونت مجدد خواهد بود (1). 18-2 مروری بر مطالعات انجام شده میزان شیوع هلیکوباکترپیلوری در افراد دیابتی در مطالعات مختلف متفاوت گزارش شده است. بر طبق برخی از مطالعات شیوع هلیکوباکترپیلوری در افراد دیابتی بیش از افراد غیر دیابتی است و میزان شیوع با مدت زمان ابتلا به دیابت ارتباط دارد (11) .در مطالعه Demin و همکاران که در کشور ترکیه انجام شده است و 141 بیمار دیابتی و 142 مورد غیر دیابتی بررسی شده اند میزان شیوع هلیکوباکترپیلوری در افراد دیابتی کمی بیش از افراد غیردیابتی است اما این تفاوت معنی دار نبوده است (61/7% در برابر 58/5%) (21) اما در مطالعه Agrawal و همکاران در سال 2010 انجام شد میزان شیوع هلیکوباکترپیلوری به طور معنی داری بین افراد دیابتی بالاتر بوده است (13) در مقابل برخی از مطالعات وجود میکروآنژیوپاتی در افراد دیابتی را به عنوان یک فاکتور منفی در کلونیزاسیون Hpylori در افراد دیابتی مطرح می کند (11). عفونت هلیکوباکترپیلوری باعث افزایش فاکتورهای التهابی نظیر IL-8،TNFα در بیماران مبتلا می شود (3). این فاکتورهای التهاب ممکن است باعث تغییرات متابولیک در افراد مبتلا شود، یکی از این موارد که در حال بررسی می باشد، ایجاد مقاومت در برابر انسولین در افراد مبتلا می باشد. مطالعات مختلفی در مورد ارتباط هلیکوباکترپیلوری با میزان مقاومت به انسولین انجام شده است که در ادامه به برخی از آنها اشاره خواهیم کرد. مطالعه Gillam (6) این مطالعه در سال 2004 انجام شده است و مردان 74-40 را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه ارتباطی بین ابتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری و مقاومت به انسولین کشف نشد. مطالعه AYdomir (4) این مطالعه در سال 2005 انجام شد و 63 بیمار دیابتی را مورد بررسی قرار دادند و افراد را به دو گروه بر اساس ابتلا و عدم ابتلا به Hpylori تقسیم کردند.در این مطالعه بین عفونت Hpylori و مقاومت به انسولین ارتباط معنی داری وجود داشته است. محققین مطرح نموده اندکه التهاب مزمن و اختلال در تنظیم هورمونهای Coanter – regulatory می تواند عامل مقاومت به انسولین باشد. مطالعه Mehmet و همکاران (14) در این مطالعه که در سال 2006 انجام شده است 55 بیمار مبتلا به هلیکوباکترپیلوری و 48 بیمار غیر مبتلا به هلیکوباکترپیلوری را مورد بررسی قرار دادند و بطور معنی داری میزان مقاومت به انسولین را در بین افراد مبتلا به هلیکوباکترپیلوری بالاتر گزارش کردند. مطالعه OZdem و همکاران (9) این مطالعه در سال 2007 انجام شده است و 30 کودک مبتلا به هلیکوباکترپیلوری و 29 کودک بدون آلودگی با هلیکوباکترپیلوری را مورد بررسی قرار دادند و ارتباط قطعی بین ابتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری و میزان مقاومت به انسولین را گزارش کردند. مطالعه EShraghian و همکاران (10) این مطالعه در سال 2009 انجام شد و 71 مورد (43 نفر مبتلا به هلیکوباکترپیلوری و 28 نفر غیر مبتلا) را مورد بررسی قرار دادند و ابتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری را به عنوان یک عامل خطر جهت مقاومت به انسولین مطرح کردند. مطالعه Wang و همکاران (15) این مطالعه نیز در سال 2009 انجام شده است و 130 بیمار دیابتی نوع 2 را مورد بررسی قرار داده است که 72 بیمار مبتلا به هلیکوباکترپیلوری بودند. در این مطالعه ارتباط معنی داری بین عفونت هلیکوباکترپیلوری و میزان مقاومت به انسولین پیدا نشده است. مطالعه Gnyi و همکاران (3) این مطالعه در سال 2009 انجام شده است و 1598 نفر را مورد بررسی قرار دادند و محققین در نهایت ارتباط معنی داری بین عفونت هلیکوباکترپیلوری و مقاومت به انسولین را گزارش کرده اند. مطالعه Gen و همکاران (16): این مطالعه نیز در سال 2010 انجام شده است و 159 بیمار را مورد بررسی قرار داده اند. محققین گزارش کرده اند که درمان هلیکوباکترپیلوری دارای اثرات مفید بر میزان مقاومت به انسولین و مارکر التهابی دارد و ممکن است ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری از بیماری های کرونری و سندرم متابولیک جلوگیری کند. مطالعه Park و همکاران (23): این مطالعه در سال 2005 انجام شده است و 169 بیمار را مورد بررسی قرار داده اند محققین گزارش کرده اند که ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری تاثیری روی پارامترهای التهابی و سندرم های متابولیک از جمله مقاومت به انسولین ندارد. مطالعه Naja و همکاران (24) این مطالعه در سال 2012 انجام شده است و 308 بیمار مورد بررسی قرار داده اند. محققین گزارش کرده اند که ارتباطی بین هلیکوباکترپیلوری و سندم متابولیک از جمله IR وجود ندارد و ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری برای جلوگیری از IR و سندرم متابولیک تاثیری ندارد. فصل سوم نوع پژوهش جامعه پژوهش واحد پژوهش شرایط نمونه ها متغیرها روش محاسبه و حجم نمونه روش نمونه گیری روش اجرای پژوهش روش تجزيه و تحليل اطلاعات ملاحظات اخلاقي 1-3 نوع پژوهش: پژوهش اخیر یک مطالعه مقطعی cross sectional)) بود. 2-3 جامعه پژوهش: این پژوهش از خرداد 1391 تاآبان 1391 در بیماران دیابتی مراجعه کننده به درمانگاه دیابت مرکز آموزشی-درمانی شهید دکتر بهشتی (ره) استان قم انجام شد. 3-3 واحد پژوهش هر بیمار مبتلا به دیابت که در مدت زمان پژوهش جهت چک آپ به این مرکز مراجعه کردند واحد پژوهش ما را تشکیل می دهد. 4-3 شرایط نمونه ها (معیار ورود به مطالعه و خروج از آن) معیارهای ورود به مطالعه: 1-دیابتی بودن بیمار 2-تحت درمان مناسب جهت کنترل دیابت معیارهای خروج از مطالعه: 1- بیماران دیابتی که انسولین مصرف کنند 2- افراد سیگاری 3- زنان باردار 4- بیماران با سابقه درمان هلیکوباکترپیلوری (مهارکننده پمپ پروتون، مسدود کننده H2، بیسموت ) 5-3 متغیرها: جدول 1-3. نام، نوع و تعریف عملی متغیرها و نحوه اندازه گیری آنها مشخصات متغیرها کمی کیفی نقش تعریف عملی روش اندازه گیری واحد اندازه گیری پیوسته گسسته اسمی رتبه ای دیابت ٭ مستقل FBS>126 و يا دريافت دارو دارد /ندارد عفونت هلیکوباکترپیلوری ٭ مستقل بررسی هلیکوباکتر پیلوری در نمونه سرم گرفته شده از بیمار (سرولوژی) دارد / ندارد مقاومت به انسولین ٭ وابسته قندناشتا×انسولین ناشتا 405 سن ٭ مستقل سن به سال در هر مریض توصیف می شود سال جنس ٭ مستقل - زن/مرد مدت زمان ابتلا ٭ مستقل از زمانی که توسط تستهای آزمایشگاهی تشخیص داده شده سال BMI ٭ مستقل وزن تقسیم بر قد به توان دو کیلوگرم بر متر مربع دور شکم ٭ مستقل زن >88 مرد >102 سانتیمتر 6-3 روش محاسبه و حجم نمونه حجم نمونه: بر اساس فرمول زير تعداد نمونه ها 60 نفر در هر گروه به دست آمد. 1-α/2= 0.975 Z (1-α/2)= 1.96 1-β= 0.8 Z (1-β)= 0.84 [Z (1-α/2)+Z (1-β)] 2= 7.84 S=2.77 D=2 7-3 روش نمونه گیری به صورت در دسترس بوده و افراد از بین بیماران دیابتی مراجعه کننده به درمانگاه غدد بیمارستان شهید بهشتی (ره) انتخاب و وارد مطالعه شدند. 8-3 روش اجرای پژوهش بیماران واجد شرایط وارد مطالعه شدند.ابتدا از تمامی بیماران این مرکز شرح حال گرفته شده و اطلاعات آنها شامل اطلاعات شخصی (سن، جنس، آدرس و تلفن)، مدت زمان ابتلا به دیابت، نوع درمان دیابت، عوامل خطر دیابت، عوارض دیابت، علائم دیس پپسی (درد اپی گاستر، ترش کردن، سیری زودرس، نفخ، آروغ زدن، تهوع، استفراغ، سابقه خونریزی گوارشی و احساس سنگینی شکم) و بیومارکرهای بیوشیمیایی (LDL، HDL، TG، FBS، HBA1C) جمعآوری شد. سپس بیماران جهت بررسی وجود هلیکوباکترپیلوری و سطح انسولین تحت آزمایش قرار گرفتند. از تمام بیماران که 8 ساعت از شب گذشته ناشتا بودند، نمونه خون وریدی در 4 درجه سانتی گراد گرفته شد. سرم توسط سانتریفوژ در 2000 دور در دقیقه به مدت 15 دقیقه، بلافاصله بعد از نمونه برداری به دست آمد. سطح آنتی بادی IgG سرم ضد HP (با استفاده از کیت ELISA، شرکت Padtan علم، ایران) اندازه گیری شد. در صورتی که تیتر سرمی



---------------------------